-Current Techniques for Lesion Specific Approach-

Left Main Disease

전남대학병원 심장센터

정명호, 김원, 홍영준, 김주한, 안영근, 강정채

서  론

오랜 기간동안 좌주간부 관상동맥(left main coronary artery; LM)에 유의한 협착을 가진 환자들에서 관상동맥 우회술이 표준 치료로 여겨져 왔으며, 실제 생존율 측면에서도 약물치료보다 양호한 결과를 보여 왔다.1) 풍선성형술이 도입된 이래, 관상동맥 중재술 분야에서는 좌주간부 관상동맥질환을 중재시술로 치료하려는 시도가 있었다. 특히 최근에는 중재시술의 술기 및 스텐트, 관상동맥 혈관내 초음파(intravascular ultrasound; IVUS) 등의 기구 및 장비의 발달로 인해 보호되지 않은(unprotected) 좌주간부 관동맥 질환에 대해서도 관상동맥성형술과 스텐트 시술이 가능하게 되었으며, 최근 장, 단기의 우수한 성적이 발표되면서 점차 시술이 늘어나고 있다. 여기에서는 unprotected LM 중재술의 해부학적, 기술적 측면과 최근의 결과들을 다루고자 한다.

1. 좌주간부 관동맥 병변의 해부학적 측면

LM에 대한 해부학적 병변 기준은 크게 개구부의 침범 여부에 따라 개구부(ostial lesion; LM의 상부 1/3) 병변, 체부(shaft) 병변 그리고, 분지부(bifurcation) 병변으로 나눌 수 있다. 분지부 병변을 세분하면 일반적인 분지부 병변처럼 크게 true, false 형으로 나뉘어 진다.2) 개부부 병변이 비개구부 병변에 비해 큰 단면적, 적은 죽상종(plaque burden), 적은 석회화, 많은 negative remodeling을 보인다. LM이 짧으면 짧을수록(<10mm) 개구부 병변이 많으며, 길수록 분지부 병변(bifurcation)이 많은 것으로 되어있다.3) IVUS 분석은 LM plaque의 정확한 분석을 가능하게 하여 LM 중재술에서 없어서는 안 될 장비가 되었다. 관동맥조영술에서 QCA와 IVUS의 결과가 상당히 상이한 것은 QCA에서는 LM 병변과 비교할 만한 정상 분절(segment)이 없다는 것이 중요한 원인이 된다. 그러므로 LM 병변을 분석할 때는 항상 IVUS를 참고하여야 한다. Mintz 등4)은 IVUS에서 최소 혈관면적이 6.0 mm2 이상이거나 최소직경이 정상 분절의 50%이상 일 때는 중재술을 미루는 것이 좋다고 하였다.

2. 좌주간부 관동맥 병변의 스텐트 시술-기술적 측면

1) 좌주간부 스텐트 시술시 고려사항

LM 스텐팅 시에 병원 내 사망을 결정짓는 인자는 환자의 좌심실 기능 정도에 달려있다. 좌심실 구혈율 40% 이상 환자에서 elective 스텐팅을 시술할 때 병원내 사망은 보통 1-2% 정도인 것에 비해, 좌심실 구혈율 30% 미만에서는 30%정도로 보고 되었다(Table 1).5)6) LM의 길이가 너무 짧다면(< 8mm) 스텐트 시술시 어려움이 있으므로 피하는 것이 좋다.

2) 좌주간부 스텐트 시술의 기구적 측면

좌주간부에서 유도도자의 선택은 혈관손상을 최소화하고 도자 자체로 인한 허혈을 최소화하는데 있다. 칼슘 병변, 미만성 병변 등에 손상을 최소화하기 위해 보통 6F 유도도자를 사용하며, 분지부 병변 등에 대해서는 kissing 풍선확장술이 가능하도록 7-8F 유도도자를 사용한다. 개구부 병변 시술 시에는 깊게 삽입될 수 있는 Amplaz 유도도자는 되도록 피한다. guidewire의 선택은 시술자의 선택에 맡긴다.

3) 좌주간부 스텐트 시술 시 풍선확장술

스텐트의 도입 이후로 풍선확장은 스텐트 삽입을 용이하게 하는 성격이 강하다. 심허혈을 최소화하기 위해 15 기압 이상의 고압력으로 20초 이하로 짧고 반복적인 풍선확장을 한다. 풍선확장동안 guidewire의 움직임은 좌심실의 기능(운동)을 평가할 수 있는 간접적인 지표가 되므로 주의 깊게 관찰하여야 하며, 수축기 혈압이 80 mmHg이하로 떨어지거나 guidewire 하부 움직임이 둔화되면 즉시 풍선을 deflation 시킨다.

4) 좌주간부 개구부의 스텐트 시술

시술 전 LM 길이 및 해부학적 특성을 파악하는 것이 매우 중요하며, 사전에 관동맥조영술로부터 충분한 정보를 얻어야 한다. 보통 RAO 혹은 LAO view에서 caudal 10-15° 각도가 자주 사용된다. 스텐트의 선택은 개구부나 mid-shaft는 elastic recoil이 매우 강하므로 radial force가 강한 tubular stent가 좋으며, 분지부 병변의 치료에는 radial force는 다소 약하더라도 kissing balloon 등을 고려하여 side hole이 넓은 coil형의 스텐트가 좋다.

좌주간부 개구부 병변의 경우는 guidewire를 충분히 전진시킨 후 guiding tip를 coronary sinus 쪽에 위치시킨 다음 스텐트를 시술하는데, 스텐트 상부가 개구부의 바깥쪽으로(대동맥 쪽으로) 0.5-1mm 정도 나오도록 한 다음 스텐트를 확장시키고, 다른 aorto-ostial 병변과 마찬가지로 half-balloon으로 추가 확장하여 스텐트 근위부를 대동맥에 붙이도록 한다(Fig. 1). 보통 LM 길이가 충분하다면 너무 짧은 스텐트 보다는 13-15mm 정도로 약간 긴 스텐트를 선택하여 정확히 개구부를 cover 하도록 한다. 좌주간부 관동맥 체부 병변인 경우 먼저 풍선확장술을 시행한 후 다른 혈관의 병변처럼 스텐트 시술을 시행하면 된다(Fig. 2).

5) 좌주간부 분지부의 스텐트 시술

분지부 병변은 개구부 병변에 비해 기술적인 어려움이 있어 이러한 시술은 아주 숙달된 중재시술전문의에 의해 경피적 시술의 위험 및 이득을 확실하게 이해한 환자에게서만 시행되는 것이 좋다. 그러므로 좌심실기능이 보존된 환자에서 LAD 혹은 LCX 중 하나가 아주 작거나 완전 페쇄되어 있는 경우부터 시술을 시작하는 것이 좋겠고, 처음 시작할 때는 좌심실 기능이 40%이하이거나, LAD, LCX 가 심근을 광범위하게 supply하고 있는 경우에서는 피하는 것이 좋다. 그러나 분지부 병변의 경우에도 몇 가지 점만 주의를 한다면 풍선 확장술 및 스텐트 등을 안전하게 시행할 수 있다.

일반적인 분지부 병변의 스텐트 시술처럼 좌주간부 분지부 병변에도 다양한 스텐트 시술을 할 수가 있다. 스텐트 시술 방법으로는 한 개의 스텐트를 좌주간부 분지부에서 main branch(주로 좌전하행지)로 시술하고 side branch(좌회선지)는 kissing balloon inflation하는 방법(crossover techniques)이 있고(Fig. 3), 두 개의 스텐트를 사용하여 T-stenting, kissing stenting with the sequential stenting (Fig. 4), Crush stenting (Fig. 5) 등의 기술을 사용할 수 있다. 최근에 개발된 bifurcated stent를 사용할 수도 있다. 기존의 보고들에 의하면 두 개의 스텐트를 사용하는 것보다 한 개의 스텐트를 시술하는 것이 오히려 더 재협착율이 낮았고 특히 좌회선지의 직경이 2mm이하이거나 좌회선지 개구부에 병변이 없는 경우에는 한 개의 스텐트를 시술하고 kissing balloon inflation하는 것이 두 개의 스텐트를 사용하는 것 보다 장기 경과가 양호한 경향이 있었다. 그러나 약물방출 스텐트(drug-eluting stent: DES)를 사용하는 경우에는 좌회선지의 상태 등을 고려하여 오히려 두 개의 스텐트를 시술하는 것이 장기효과가 더 양호할 수 있으며, 이는 향후 연구가 더 진행되어야 할 분야이다. 현재 본 교실에서는 DES를 이용한 crush stent technique을 가장 많이 이용하고 있다.

6) 좌주간부 스텐트 시술 시 죽상반 절제술

죽상반 절제술(Directional coronary atherectomy, DCA)은 LM이 스텐팅하기에는 너무 짧거나, 석회화 병변인 경우에 유용한 것으로 알려져 있다. 아산병원의 경험에 의하면 DCA와 스텐트 시술을 시행하는 것은 스텐트 시술만 시행하는 것에 비해 시술 후 더 큰 내강을 얻을 수 있고, 나중에 재협착율이 더 적게 온다고 하였다.7) 그렇지만, 다중회귀분석에서는 재협착의 감소효과가 유의하지는 않았다. 또한 DCA의 효과는 참조혈관의 크기가 3.6 mm미만인 경우에 더욱 현저하였지만, 대상 환자의 수가 적어 확정적이지 않다. 현재 DES의 도입으로 과도한 debulking에 대한 의문점이 제기되고 있다.

7) 좌주간부 스텐트 시술 시 IVUS의 역할

좌주간부 관동맥 질환의 적절한 중재시술을 시행하는데 있어 IVUS는 중요한 진단방법이다. IVUS의 일반적인 사용은 시술자로 하여금 병변의 적절한 크기 및 길이를 결정하도록 도와주며, 적절한 스텐트의 선택이나 다른 부가적 시술이 시행될 지를 결정하도록 도와준다. 아산병원의 연구 결과 IVUS 사용이 약 25%의 병변에서는 불완전한 stent apposition의 해결 및 최적의 스텐트 확장을 얻기 위한 부가적인 풍선확장을 결정하는 등 시술의 최적화에는 많은 도움이 되었지만, 재협착률을 감소시키지는 못하였다.(39% in IVUS guidance vs. 20% in angiographic guidance, p=0.019)(Table 2)8). 이러한 결과는 IVUS guidance와는 큰 상관없이 4.0mm 이상의 시술 후 MLD를 얻는 것이 즉, 최적의 혈관 내경을 얻는 것이 중요하다는 결론과 일치한다 하겠다.

시술 전 IVUS 사용은 사전에 불필요한 시술이나 수술 등을 피할 수 있는 장점을 제공하여주며, 시술시 안전하고 정확한 시술을 위한 정보를 제공하여 주므로 되도록이면 사용하는 것이 좋다. 본 교실에서도 LM 스텐팅 시에 가능하면 모든 환자에서 시술전후에 IVUS를 시행하고 있다.

8) 대동맥내 펌프(intra-aortic balloon pump; IABP)의 역할

정상 좌심실 기능을 가진 환자는 풍선확장 시 발생하는 순간적인 심한 심근 허혈을 견딜 수 있다. 그러므로 IABP는 좌주간부의 중재시술 시에 일반적으로 사용되지 않으나, 예방적으로 IABP를 삽입하지 않더라도 응급상황 발생시 사용할 수 있도록 반대편 대퇴동맥을 천자하여 동맥유도초를 삽입하여 응급사태에 준비하는 것이 좋다. 급성 심근경색증처럼 좌심실 구혈율이 떨어져 있는 상황에서는 예방적으로 대동맥내 펌프를 삽입하여 시술도중 발생할 수 있는 혈역학적 허탈을 방지하는 것이 좋다.

9) 좌주간부 관동맥 병변의 스텐트내 재협착(in-stent restenosis)

현재까지의 스텐트 시술시 발생하는 재협착의 빈도는 약 20% 내외로 알려져 있다(Table 3).9) 재협착의 예측인자는 참조혈관의 직경이 가장 중요한 것으로 알려져 있고, 이외 당뇨병 유무, 스텐트의 길이와 병변 위치 등이 관련되어 있다. 현재까지 LM 스텐트 재협착의 치료는 근치적 관동맥우회술의 시행이 권장되고 있고, LM 스텐트 시술이 향후 관동맥우회술을 시행하는데 악영항을 미치지는 않는다. 최근 DES가 방사선 치료 외에 훌륭한 치료 방법이 될 것으로 기대된다.

10) 좌주간부 급성 심근경색증의 스텐트 시술

급성 심근경색증이라 하더라도 스텐트 시술 기법은 동일하다고 할 수 있으나 대부분의 환자가 심인성 쇼크를 동반하므로 시술 관련 사망률이 매우 높다. 본원에서 좌주간지 병변으로 인한 급성 심근경색증 환자 중 일차적 관동맥중재술을 시행하였던 환자 8예를 관찰한 결과 87.5% 환자에서 심인성 쇽을 보였고, 7예에서 IABP가 시술되었고, 5예(62.5%)에서 시술성공(TIMI ≥ II, residual stenosis <30% and no complication)을 하였다. 병원 내에서 총 4예(50%)가 사망하였고, 21.7±15.3개월의 추적기간 중 주요 심장사건은 관동맥우회술 1예만 있었고 사망은 없었다. 생존군에 2등급 이상의 측부혈관과 시술 후 TIMI III 혈류를 보이는 경우가 많았다. 즉, 좌주간부 급성 심근경색증의 경우에도 IABP 등을 사용하여 시술을 성공적으로 끝내는 것(TIMI III 혈류를 획득)이 가장 중요하며, 급성기만 합병증 없이 넘길 수 있다면 장기 경과는 비교적 양호하다는 것을 알 수 있다. 이러한 경우에 Abciximab(ReoPro®) 투여가 미세혈류 개선효과를 가져와 급성기 및 장기적 예후 개선에 도움이 될 수 있을 것으로 생각되며, 본 교실에서 좌주간부 병변을 보인 모든 급성 심근경색증 환자의 중재술 시에 Abciximab(ReoPro®)을 투여하고 있다(Fig. 6).10)

11) 좌주간부 스텐트 시술의 장기 경과

최근 보고된 연구들에 의하면 동반된 질환이 없고 좌심실 기능이 양호하며 다른 혈관의 질환이 없는 국한된 좌주간부 병변인 경우 스텐트 시술의 장기 경과는 매우 양호하다고 알려지고 있다. 25개 기관에서 279명의 환자를 대상으로 연구한 ULTIMA Registry6) 의 결과는 입원기간 중 사망은 38명(14%)에서 발생하였으며 1년간 심장사망률은 20.2%, 심근 경색증 9.8%, 우회술은 9.4% 이었다. ULTIMA data가 초기 사망률 등이 매우 높았으나 이와 같은 원인은 대상 환자가 동반된 질환이 많아 수술에도 적합하지 않은 high risk group이 많은 것이 주된 원인으로 작용하였다. 반면 좌심실기능이 정상인 경우를 주로 분석한 아산병원의 자료7)11)와 1991년부터 2000년까지 한국과 일본의 4개 center의 자료8)를 보면, 시술 성공률은 각각 99%, 98% 이었으며, 시술과 연관된 사망은 없었고, 급성 스텐트 혈전증이 각각 1예와 3예에서 발생하였다. 재협착률은 각각 19%, 21% 이었다. 특히 병변이 분지부 좌주간부 혈관이라 하더라도 개구부 병변에 비해 표적혈관재개술의 차이는 없었으며, 다른 병변의 연구와 마찬가지로 재협착의 가장 중요한 예측인자는 참조 혈관의 크기이었다. 유럽에서 진행된 다기관 연구도 아시아에서 진행된 연구와 유사한 결과를 보고하였다.12) 이 연구에 의하면 high risk group인 경우 사망률이 20.5%인데 반해 low risk group은 3.8%에 불과하였으며(p<0.02) 좌심실 기능이 감소된 경우와 세혈관 질환이 동반된 경우에 사망률이 높았다.

12) DES의 사용

최근 개발된 DES는 관동맥질환 전 분야에서 큰 변화를 가져왔다. 좌주간부 병변의 스텐트 시술에도 결국 재협착이 가장 큰 난제 중의 하나였는데 DES의 개발로 큰 변화를 맞고 있다. 그렇지만, 2003년 TCT에 발표된 Milan 그룹의 자료에 의하면 31예의 LM 스텐팅 후 시술성공율은 100%이었지만, 6개월 사망, 심근경색증 각각 1예, 혈관재개통술 6예(19.3%)로서 아직 결론을 내리기는 힘들며, 현재 진행되고 있는 DES를 이용한 임상연구들의 결과가 기대된다.

결  론

수술 위험도가 낮으며, 좌심실 구혈율이 정상인 환자에서 보호되지 않은 좌주간부 관동맥 병변의 스텐트 치료의 생존율은 90% 이상으로서 안정적이고 효과적인 치료법이라 조심스럽게 말할 수 있다. 위험도에 따른 세밀한 계층화가 필요하며, DCA 등을 이용한 debulking technique은 참조혈관 직경이 3.6mm 이하인 작은 LM이나 분지부를 침범한 plaque의 양이 많은 병변의 치료에서 유용할 수 있다. IVUS는 시술 후 보다 큰 최소혈관내경을 확보할 수 있는 유용한 방법 중의 하나이다.

발생하는 주요 심장사건은 거의 6개월 내에 발생하고 이는 스텐트 재협착과 관련되며, LM 시술 환자의 재협착은 위험한 경우가 많기 때문에 시술 2-3개월 후에 Treadmill, SPECT를 이용한 stress test를 시행하는 것이 좋으며, 4-6개월에 추적 관상동맥조영술을 시행하여야 한다.

아직까지 치료 효과를 객관적으로 검증하는데 환자 수가 적은 몇 가지 제한점이 있었으나 약물방출스텐트의 사용으로 자료가 축적된다면 조만간 스텐트 시술이 좌주간부 관동맥 질환이 기본적 치료가 될 수도 있을 것으로 전망해본다.

REFERENCES

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Table 1. Predictors of cardiac mortality following unprotected left main coronary stenting

	O.R.	C.I.	p
Poor run-off	8.7	2.5-29.9	0.001
Occlusion in RCA	8.1	2.3-28.8	0.001
Stent length	1.14	1.03-1.63	0.002
LVEF %	0.95	0.92-0.988	0.007

RCA: right coronary artery, LVEF: left ventricular ejection fraction

Table 2. Angiographic characteristics and procedural results

	IVUS Guidance (n=77)	Angiographic Guidance (n=50)	p value	Debulking Plus Stenting(n=40)	Stenting only (n=87)	p value
Lesion site						0.003
Os	40(52%)	19(39%)		11(28%)	48(55%)
Bbody	13(17%)	6(12%)		5(12%)	14(16%)
Bifurcation	24(31%)	25(50%)		24(60%)	25(29%)
Debulking before stenting	30(39%)	10(20%)	0.019	30(75%)	47(54%)	0.019
Lesion morphology						0.714
A	11(14%)	5(10%)		6(15%)	10(12%)
B1	26(34%)	15(30%)		11(28%)	30(35%)
B2	27(35%)	20(40%)		14(35%)	33(38%)
C	13(17%)	10(20%)		9(22%)	14(16%)
Reference vessle diameter(mm)	4.0±0.7	4.0±0.6	0.463	4.0±0.6	4.0±0.7	0.547
Minimal Lumen diameter(mm)
Before intervention	1.2±0.5	1.0±0.5	0.020	1.1±0.4	1.1±0.5	0.896
After intervention	4.2±0.6	4.0±0.6	0.003	4.2±0.7	4.0±0.6	0.177
Follow up	2,7±1.0	2.7±1.0	0.976	2.8±1.0	2.7±1.1	0.699
Pressure (atm)	15.1±2.6	15.3±2.8	0.327	15.0±3.1	15.4±2.5	0.284
Angiographic follow-up (%)	59/63(94%)	41/43(95%)	0.532	36/37(97%)	64/69(93%)	0.314
Angiographic restenosis rate(%)	11/59(18.6%)	8/41(19.5%)	0.556	3/36(8.3%)	16/64(25%)	0.034

Table 3. Predictors of restenosis following unprotected left main (LM) coronary stenting

	Restenosis (n=26)	Late success (n=51)	p
LM dismeter (mm)	3.56±0.4	3.94±0.4	0.01
LM length (mm)	13	18	0.01
Lesion length (mm)	16	8	0.05
Bifurcation	20	25	0.05

Fig. 1. Left main ostial stenting. Cover the left main ostium with a stent protruding 05.-1 mm in the aorta (left). Place the stent at pressure>16 atm with a short inflation time <20 sec (center). Post-dilate at high pressure with the proximal half balloon in the aorta (right).

Fig. 2. Stenting of a mid-shaft left main lesion. Coronary angiogram showed critical stenosis in mid-shaft in LM (A). If the LM stem length more than 8 mm, routine stenting procedure can be performed. Predilate the lesion with undersized balloon because avoid distal dissection. Place the stent at pressure > 16 atm with 20 sec (B). Final coronary angiogam good patency (C).

Fig. 3. Stenting of a distal false type of bifurcation lesion-stenting crossover techniques. Coronary angiogram revealed significant stenosis in distal LM and LAD ostium (A). Both branches are wired and only the involved major branch (LAD) is predilated and stented (B). The wire in the LCX is left as a role of protection. Dilate the side branch (C) through the stent struts only if necessary (dissection, plaque shift). Final coronary angiogram showed good results (D).

Fig. 4. Stenting of a left main true-bifurcation lesion-Kissing stenting. Coronary angioram showed critical stenosis at the trifurcation site of LM with ostial narrowing in LCX and median (A). After both branches wiring, critical, angulated narrowing of LCX ostial lesion was predilated (B). Sequential stenting was performed for LAD at first and then LCX (C and D). A kissing balloon dilatation was done (E). Final coronary angiogram showed good deposition of stents (F).

Fig. 5. Stenting of a left main true-bifurcation lesion-Crush stent technique. A; two wire insertion. B; kissing balloon dilatation. C; coronary angiogram after kissing balloon D; After positioning of the main and side-branch stent, sequential stenting for LCX and crush LCX stent by LAD stent. E-F; coronary angiographic findings after crush  stenting.

Fig. 6. Primary percutaneous coronary intervention of the LM occlusion in acute myocardial infarction with cardiogenic shock. Coronary angiogram revealed thrombotic total occlusion in d-LM (left). Kissing balloon angioplasty was done the aid of Abciximab infusion and kissing stenting was performed for LAD and LCX (middle). Final coronary angiogram after kissing stents showed improved LAD and LCX flow. The patient recovered from cardiogenic shock immediately after successful stenting. The whole procedure time was 15 minutes including diagnostic coronary angiogram.